Kao i vjerojatno svi ljudi u svijetu, ovih dana puno razmišljam i čitam o “koronavirusu”. Čini mi se da fokus javnosti i komentara na facebooku ide u krivom smjeru, pa sam htio napisati neki tekst u nadi da će se razviti neka konstruktivna diskusija. Cilj: Spriječiti slom zdravstvenog sustava uz minimalni trošak za ekonomiju. To mi se činilo kao nešto predugo za facebook post, pa sam čak i otvorio blog o kojemu već neko vrijeme razmišljam (ali i dalje samo free verziju, pa je zato bezvezno ime sad…). S obzirom da je ovo i prvi puta da radim nešto u wordpressu, unaprijed isprike na neminovnoj ružnoći i nepreglednosti, piše na svom blogu Ivan Sudić, istraživač sa Zavoda za visoki napon i energetiku.
“Za početak bi naglasio da nisam stručnjak za područje. Imam iskustva s pretakanjem stvarnog svijeta u jednadžbe i modele, ali konkretno o epidemiologiji nisam znao ništa do prije par mjeseci, a sad znam samo malo više. Najviše o tome sam naučio iz dva članka s the mediuma. Ako ste pročitali i shvatili sve iz tih članaka, možete slobodno prestati čitati (ili eventualno preskočiti do dijela kad pričam o konkretnoj situaciji u HR). O ekonomiji i finacijama znam tek nešto malo više (iako ni tu nemam formalno obrazvanje)
Fantastični članci su:
Ovaj prvi me uvjerio u važnost trenutnog socijalnog distanciranja. https://medium.com/@tomaspueyo/coronavirus-act-today-or-people-will-die-f4d3d9cd99ca
A ovaj drugi me uvjerio u to da ne moramo birati između smrti velike količine ljudi i smrti ekonomije. https://medium.com/@tomaspueyo/coronavirus-the-hammer-and-the-dance-be9337092b56
Prvi članak je bio važan još dok ljudi nisu shvaćali zašto je važno ostati kod kuće. Sad mi se čini da svi to znaju, ali za svaki slučaj ću ponoviti sliku “flatten the curve” kakve viđamo po svuda:
Slika nam ilustrira da najgora stvar kod bolesti koronavirusa nije smrtnost od nekoliko postotaka (točan broj je jako upitan, ali trenutno to nije važno za poantu). Najgora stvar je što oko 20% zaraženih treba hospitalizaciju, od toga četvrtina (dakle oko 5% zaraženih) treba intenzivnu njegu. Ako želimo da svi pacijenti dobiju adekvatnu njegu, te se zdravstveni sustav ne preoptereti, trebamo napraviti “flatten the curve”. S obzirom na to da trenutno nema cjepiva ni lijeka, jedini način za to je prekinuti lance prenošenja virusa sa “socijalnom distancom”.
Pogledom na animaciju, stvar se ne čini strašna, umjesto x vremena do peaka, mi ćemo to produžiti do 2x vremena. Spasit ćemo svijet ležanjem na kauču par tjedana i super. Ali… Problem je što je animacija samo ilustrativna. Prava slika izgleda ovako (slika preuzeta iz gore navedenog članka):
Iz ove krivulje vidi se da “flatten the curve” taktika ne može trajati samo par tjedana duže. Ajmo ugrubo izračunati koliko smo dugo u lockdownu da ne preopteretirmo zdravstveni sustav u HR. Za neki herd imunity nam treba oko 60% preboljelih, to je oko 1 800 000 ljudi. Od toga će 5% trebati biti na intenzivnoj njezi, dakle 90 000 ljudi. Ministar kaže da imamo oko 450 fiksnih respiratora, oko 300 pokretnih i 35 umjetnih pluća. Ajmo to zaokružiti na 1000 ICU beads, možda se nađe još koji. Prosječno vrijeme koje pacijenti provode na ICU je 15 dana (https://www.esahq.org/esa-news/analysis-of-covid-19-data-on-numbers-in-intensive-care-from-italy-european-society-of-anaesthesiology-esa/). Znači ako hoćemo da što kraće traje “flatten the curve”, a da smo u limitu zdravstvenog sustava, svakih 15 dana stavimo novih 1000 ljudi na aparate. To je 2000 ljudi mjesečno. Dakle za herd imunity nam treba barem 90000/2000=45 mjeseci, tj oko 4 godine. S obzirom na to da sam uvijek zaokruživao optimistično, u stvarnosti i više. U svakom slučaju, lockdown je do cjepiva (godinu i pol?).
Dakle “flatten the curve” taktika postiže da ne preopteretimo zdravstveni sustav, ali to nije potpuno rješenje. Ako smo svi doma godinama, tko proizvodi hranu? A ostale stvari? (toaletni papir? XD). Ekonomija i civilizacija se raspadaju. Dakle “flatten the curve” taktika nije održiva.
Sad opet ne znam tko će sve ovo čitati, pa napomena: Ovo nije dozvola da prekinete socijalnu distancu i odete na Bundek/tulum! Bez adekvatnog koordiniranog plana kojeg se pridržava većina populacije dobit ćemo najgore od obje taktike. Ako većina ljudi sjedi doma, a neki postotak ljudi ne, nego širi virus, onda će nam se uništiti ekonomija (jer većina ljudi sjedi doma, a ne radi), a virus će se i dalje širiti (jer je dovoljan mali broj blesana da šire virus) i kolabirat će nam zdravstveni sustav. Dakle dok se svi ne dogovorimo što ćemo, ostanite i dalje doma!
E sad, ajmo se onda svi dogovoriti što ćemo. Kako sam do sada opisao stvari, čine se beznadne: Ili ćemo si preopteretiti zdravstveni sustav i umrijeti će jako puno ljudi (i od korone i od drugih bolesti, jer je zdravstveni sustav srušen) ili ćemo svi sjediti doma i ubit ćemo ekonomiju i možda dugoročno ostati bez hrane (ili puno gore, toaletnog papira!). Ljudi su mi rekli da sijem strah i beznađe kad sam im ovo pričao tjednima, ali srećom da sam naišao na već spomenuti članak, koji mi je dao puno nade:
https://medium.com/@tomaspueyo/coronavirus-the-hammer-and-the-dance-be9337092b56
Pokušat ću sad ukratko prepričati meni najzanimljivije djelove članka koji su napisali Tomas Pueyo i ostali. Ukratko, prijedlog je da napravimo 2 faze borbe protiv COVID-19. Prvu fazu nazivaju “The Hammer”, tj. čekić. Treba napraviti što jači i što kraći lockdown svega. Jednom kad smo smanjili broj slučajeva na neki održivi broj, kreće faza “The Dance”, tj. ples (ja bi dodao ples po žici). Treba se truditi inteligentno održati mali broj slučajeva s minimalnim impactom na ekonomiju. To prikazuju na slici:
Faza “The Hammer” nam je više manje jasna. Lockdown, nitko ne radi tko ne treba, zaustavljamo ekonomiju i sve, samo da smanjimo broj zaraženih na neku prihvatljivu razinu. Osim što nam The Hammer faza smanjuje broj zaraženih, ona nam kupuje vrijeme! Ljudi rade fantastične stvari, stvarno im se treba diviti. Vartex šije maske, Zagrebačke ljekarne rade svoje maske i dezinfeksijsko sredstvo, grupe za 3D printanje rade vizire i potrošne djelove za respiratore, Sladorana proizvodi medicinski alkohol, ljudi se organiziraju u facebook grupe za pomoć rizičnim skupinama… Samo te stvari ti vrate nadu.
Osim toga u svijetu se rade bolji, brži i jeftinij testovi, napreduju open source inicijative (npr. https://opensource.com/article/20/3/open-hardware-covid19).
Možda je pronađen lijek! Ako ovi rezutati budu isti u pravoj studiji (ovo je samo preliminarna studija, nije double blind niti ima veliki uzorak), onda većina ovoga što pišem neće uopće biti potrebno (kad bi barem). Evo još taj famozi graf, pa idemo na fazu 2 (source: https://www.mediterranee-infection.com/hydroxychloroquine-and-azithromycin-as-a-treatment-of-covid-19/).
Faza 2: “The Dance”
Druga faza je kompleksnija, pa ću za nju morati napraviti digresiju.
Ako želimo napraviti neki jednostavan račun iz kojeg ćemo raditi projekcije koliko će biti zaraženih u budućnosti, to možemo napraviti pomoću koeficijenta “basic reproduction number” koji se označava s R0. To je prosječan broj ljudi koji će se zaraziti od 1 zaraženog čovjeka (ako pretpostavimo da nitko u populaciji nije imun). Svaka bolest ima svoj R0. Ospice su recimo jako zarazna bolest te je R0 ospica između 12 i 18. To znači da će svaki zaraženi čovjek, zaraziti između 12 i 18 ljudi (opet ponavljam, ako nitko nije imun). Kod COVID-19 taj broj se procjenjuje između 1.4 i 3.9, a median ispadne oko 2.5. To znači da će svaki čovjek zaraziti prosječno 2.5 druga čovjeka. E sad, R0 se definira u situaciji kad je cijela populacija podložna (nema imunih ljudi ni onih koji su preboljeli) i kad se ljudi ponašaju po nekakvim uobičajenim obrascima. Koliko će stvarno ljudi zaraziti 1 zaraženi čovjek ovisi o puno faktora. Ako se svatko izolira u svoju sobu i nema nikakvog kontakta ni s kime, onda će svaki bolestan zaraziti 0 ljudi. U tom slučaju govorimo o efektivnom koeficijentu R. On može biti 0 ako se potpuno izoliramo od svih, ali može biti i puno veći. Recimo ako svi odlučimo otići na jedno mjesto. Recimo kada bi svi zagrepčani svaki dan bili zbijeni na Jarunu, onda bi efektivni R bio puno veći, možda 5.
Ono što je važno za razumjeti je da ako je R veći od 1, onda imamo eksponencijalan rast slučajeva, a ako je manji od 1 onda imamo prirodno gušenje bolesti. Npr. Ako je R samo 1.1, to znači da će prvih 100 zaraženih ljudi, zaraziti 110 ljudi, pa će oni onda zaraziti 121 čovjeka… Dakle eksponencijalan rast. Ako s druge strane imamo R manji od 1, recimo 0.9 onda to znači da će prvih 100 zaraženih ljudi zaraziti 90 novih, ovi će zaraziti novih 81… Kroz neko vrijeme bolest će se prirodno ugušiti. Dakle cilj svih mjera koje se poduzimaju po svijetu uključujući i #stayathome, samoizolacije i lockdownowa je da smanji R, po mogućnosti ispod 1… I to je to. Bolest će nestati.
Ako nam je jedina bitna stvar u životu da COVID-19 nestane. Priča je tu gotova. Napravimo lockdown, nitko ne smije na posao ni van. R smo spustili debelo ispod 1, recimo na 0.3 i bolest polako nestaje. Super! Međutim, ako smo svi doma, tko proizvodi hranu? Tj. ako smo svi doma, ekonomija nam propada. I sad tu dolazi genijalnost članka “Hammer and the dance pristupa”, tj. dolazimo do faze “The Dance”. Cilj faze “The Dance” je održati R ispod 1 s minimalnim posljedicama na ekonomiju. Dakle treba vidjeti koje mjere smanjuju R za koji iznos i onda pogledati koliko te mjere koštaju. Iduća slika prikazuje izmišljene brojeve!
Na slici su izmišljeni brojevi samo kao ilustracija, te brojeve treba mjeriti/računati za svaku zemlju posebno. Ovo sad dalje nije matematički točna, nego demonstrira neku ideju. Možda kad dođe toplije vrijeme R padne za 0.2 … Super! Onda možda ako se prestanemo grliti i rukovati R padne za 0.1. Ako zatvorimo vrtiće, škole i fakultete možda R padne za 0.5…
Ovo sve naravno ovisi o trenutnoj kulturi, običajima i zakonima. U skandinaviji ljudi i tako rade razmak od 2 metra uvijek, oni već vjerojatno imaju R manji zbog toga. S druge strane, u Indiji ne rade razmak od 2 metra. Dakle oni vjerojatno imaju veći R, ali time i priliku da ga smanje.
Ono što je ključno kod ovakvog razmišljanja je da se svaka mjera pogleda s dvije strane. S epidemiološke/infektološke strane koja će za svaku pojedinu mjeru promatrati koliko se smanjuje R… Ali i s ekonomske strane koja će za svaku mjeru gledati koliko nas dugoročno košta. I onda će se odluka o uvođenju ili neuvođenju pojedinih mjera donositi da se pogledaju oba parametra. Pa će se recimo usporediti set mjera koje koštaju jako malo: držanje 2 metra razmaka smanjuje R za recimo 0.1, zatvaranje javnih parkova recimo još 0.1, edukacija ljudi o pravilnom pranju ruku i treniranje ljudi da ne diraju lice (puno teže nego što zvuči) će recimo smanjiti R za još 0.3. Dakle imamo smanjenje R od 0.5 sve skupa bez praktički ikakvog troška. Usporedimo to s mjerom zatvaranja gradilišta ili dućana s ne esencijalnim stvarima koje će isto smanjiti R za 0.5, a koje nas dugoročno jako koštaju.
Ili recimo, izgleda da coronavirus može preživjeti 7 dana na asfaltu, pa ga možemo unijeti u kuće na cipelama. Možda dezinfekcija cipela na ulazu u kuću smanjuje R isto kao i zatvaranje tržnica. Pa onda možda radije da se potrduimo dezinficirati cipele, nego da zatvorimo tržnice. (možda ne, ali vrijedi istražiti).
U prijevodu, ako budemo pametni oko toga, možemo postići isti efekt u smanjenju prijenosa bolesti s besplatnom mjerom kao i sa skupom mjerom. Naravno, to možda neće biti dovoljno, pa ćemo morati obje mjere napraviti, ali ono što je važno da počnemo u računicu uzimati i ekonomski trošak. Ako tako počnemo gledati, možda nam je isplativije raditi 10 000 testova dnevno, a ostaviti trgovačke centre otvorenima. Ta ideja je prikazana na slici, na kojoj su opet brojevi izmišljeni:
Tomas Pueyo i kolege kažu: Ne moramo držati R na 0.3. Dovoljno je držati ga na 0.9 ili čak na 0.99. Čak nam je ok i da povremeno na kratko pređe 1, ako ga brzo opet spustimo. Tj. možda ne moramo zatvoriti dućane s loncima i servise mobitela ako nam je R već na 0.8. (A možda moramo ako nam je na 1.2). Ovo se meni čini kao ples po žici. Uvijek je cilj da je R oko 0.99. Pogrešan korak prema gore, epidemija raste, pogrešan korak prema dolje ekonomija propada više nego treba. Tako moramo izdržati godinu-dvije do cjepiva.
Te mjere trebaju biti precizne i pametne. Recimo na selu je manja gustoća naseljenosti, pa je R manji za recimo 0.2. Možda možemo maknuti neku mjeru na selu koja nije dopuštena u gusto naseljenom gradu. Možda zbog toga budemo imali više proizvedene hrane. Možda nekad možemo dopustiti okupljanje od 100 ljudi, ako svi imaju maske i vizire… (a možda ne možemo). Poanta je da svako jako općenito pravilo nužno ograničava neki specijalan slučaj. I zato treba početi o tome razmišljati, dogovarati se, gledati što drugi rade… Možemo i napraviti neke greške. Ako imamo dovoljno malo slučajeva, čak i da nam se malo ubrza rast oboljelih, postrožimo neke mjere opet na par tjedana. U tom smislu je to ples… Korak naprijed, korak natrag, korak naprijed… Pjesma završava kad se nađe cjepivo za godinu i pol. Onda si možemo zapljeskati što smo preživjeli pandemiju, a nismo ostali gladni.
Konkretne mjere
To sve zvuči super u ideji, ali konkretno neće biti lako.
Srećom, ne trebamo izmišljati toplu vodu. Postoje zemlje koje su stavile epidemiju pod kontrolu bez da su napravile lockdown. Pa onda trebamo napraviti copy-paste toga što su one napravile i super! Recimo pogledajte broj slučajeva u Južnoj Koreji:
Možda u ovoj literaturi trebamo početi tražiti lekcije koje treba primijeniti kod nas.
Koreja – https://www.forbes.com/sites/carlieporterfield/2020/03/13/south-korea-sees-coronavirus-slowdown-without-a-lockdown-but-with-nearly-250000-tests/
https://www.aljazeera.com/news/2020/03/south-korea-coronavirus-lessons-quick-easy-tests-monitoring-200319011438619.html
https://www.sciencemag.org/news/2020/03/coronavirus-cases-have-dropped-sharply-south-korea-whats-secret-its-success
Ima čak i u našim medijima:
https://www.jutarnji.hr/vijesti/svijet/cetiri-jednostavne-lekcije-za-svjetske-drzavnike-ali-i-gradane-evo-kako-je-tocno-juzna-koreja-rekordno-brzo-zaustavila-rast-broja-zarazenih-od-korone/10127227/
Taiwan – https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762689
Kina – Kinu isključujem iz analize, jer čak i da su iskreni oko svega, razina represije kojom su oni postigli rezultate nije nešto za što želim napraviti copy-paste u drugim zemljama.
Što treba napraviti da se te lekcije primjene u HR? Koje su prepreke? Što mi možemo i ne možemo? Ne znam. Otvorio sam ovaj blog u nadi da će ovaj tekst pročitati netko pametniji s više znanja tko će mi objasniti više o tome. (Zapravo se nadam da će me netko uvjeriti da se bezveze brinem i da postoji puno jednostavnije rješenje)
Tako da ako ima ljudi koji se kuže u ekonomiju (recimo netko tko zna izračunati koliko svaka mjera znači kuna štete HR ekonomiji) rado bi razgovarao s njima. Isto tako ako ima stručnjaka za epidemiologiju/infektologiju koji mogu izračunati koliko koja mjera smanjuje R, s takvima bi isto rado porazgovarao. Ako postoje neke grupe koje rade na takvim stvarima, a ja bi im mogao nekako doprinijeti, rado.
P.S. Htio sam još o ovome pisati, ali post je već predugačak, pa možda onda samo kao teaser za idući post: Čini mi se da je jedna od glavnih prepreka da HR napravi što i Koreja: količina i smisao testova. Ako sam dobro shvatio, u Koreji su prešli s reaktivnog testiranja na proaktivno testiranje. Opet ako sam dobro shvatio, oni bi testirali sve ljude u našoj službenoj samoizolaciji i onda ako kroz nekoliko dana nisu pozitivni bi ih pustili van. Ili bi testirali sve ljude čak i s blagim simptomima i onda ako su pozitivni u karantenu… U svakom slučaju Koreja je puno jača u biotechu od HR, pa je njima to sigurno bilo lakše povećati broj testova. Ali mene zanima što su nama najveće prepreke. Koliko shvaćam PCR uređaja imamo dosta. Pitanje je što je s primjerima (to sami ne možemo proizvoditi?), možemo li dosta toga kupiti zasebno ili u kitovima? Koliko to košta? Ima li toga dovoljno na svjetskom tržištu? (Sad svi to kupuju). Ako imamo dovoljno primjera i PCR mašina, imamo li dovoljno ljudi koji znaju raditi testove? Ako ne, koliko treba za trening takvih ljudi. Recimo možda ne od nule, uzmeš nekog biologa ili kemičara koji zna većinu stvari, pa ga “samo” naučiš što treba. Ili ćemo moći kupiti dovoljno ovih novih testova antitjela koji će biti dobri, pa nam ne trebaju PCRovi ni stručnjaci. U svakom slučaju, ovo je već predugački P.S. pa ako ima netko tko mi zna odgovoriti na ova pitanja, bio bi sretan da mi se javi”, piše Ivan Sudić na svome blogu.
Izvor: narod.hr
